Исключение органической патологии.
Потенциальные органические причины, которые вызывают недержание кала у ребёнка (энкопрез), могут быть и причиной запоров, следовательно, необходимо будет дополнительное обследование ребёнка[18].
Энкопрез, часто наблюдается среди детей, больных церебральным параличом, гипотонией и задержкой психического развития. Реже, недержание кала у ребенка может свидетельствовать о прогрессирующем неврологическом заболевании, которое проявляется мышечной слабостью или болеем в спине. Патология развития спинного мозга и хребта (например, spina bifida) так же могут вызывать недержание кала у ребёнка (энкопрез). Патологическое расположение анального отверстия так же может стать причиной запоров, после чего может начаться недержание кала у ребёнка (энкопрез).
Запор у ребёнка
Это критическое отличие, которое разделяет недержание кала у детей (энкопрез) на фоне запора, и недержание кала у детей без запора. Этот момент особенно важен, так как современное лечение этих двух групп недержания кала отличаются между собой.
Если свидетельства запора у ребёнка в данный момент отсутствуют, то родители и медицинский сотрудник должны вспомнить, наблюдались ли они в прошлом. Ценной информацией, которая может указывать на это является:
- Временные интервалы между актами дефекации;
- Количество кала во время актов дефекации;
- Диаметра кала во время дефекации;
- Последовательность и консистенция выделения каловых масс во время дефекации в горшок (туалет) и при недержании кала и попадании его в одежду (нижнее белье)[14].
Информация про консистенцию и объем очень важны. Так как акт дефекации может быть ежедневным, но эвакуация каловых масс – недостаточной.
Стул, который имеет тенденцию к засорению унитаза, строго свидетельствует про запор у ребёнка (см. таблицу выше).
Диета ребёнка, в которой можно обнаружить недостаточное количество волокон и жидкости. Непереносимость коровьего молока может вызывать запор у ребёнка. Начало симптомов, которые объясняются значительными изменениями в диете ребёнка, указывают на функциональный запор у ребёнка и возможность применения диетотерапии.
Недержание кала у детей (энкопрез) может проявляться в определённое время. Запоры у многих детей и как следствие недержание кала (энкопрез) проявляются во время сна, тогда как недержание кала без запора у детей (энкопрез без запора) проявляется после обеда или вечером[10].
Недержание кала у детей (энкопрез). Психосоциальные триггеры.
Понимание психосоциального контекста, в котором возникает запор у детей, может дать ключи для нахождения психологических стрессоров, которые способствуют развитию запора у детей или же могут негативно влиять на результаты лечения.
История событий, которые могли спровоцировать появления симптомов запора у детей, такие как «приучение» к горшку, отделение от родителей (например, начало обучения в школе или развод), или другие эмоциональные стрессы. Взаимоотношение ребёнка с членами семьи, учениками в школе, ровесниками и взрослыми, с которыми ребёнок контактирует.
Опрос может выявить важные влияния на отношение ребёнка к «походу» на горшок, что может в дальнейшем приводить к возникновению запора у ребёнка и как следствие вызывать недержание кала у ребёнка (энкопрез).
Тщательный опрос позволяет определять взаимосвязь между людьми (родители, учителя), местами (школа, детский садик), событиями (например, развод родителей), или вещами (приучение к горшку), которые могут вызывать запор у ребёнка, а потом как следствие недержание кала (энкопрез).
Объективное исследование при энкопрезе.
У половины детей с диагнозом недержание кала (энкопрез), можно обнаружить каловые массы при пальпации живота[14]. Прямая кишка значительно расширена и в ней находится большое количество каловых масс у 90% детей с диагнозом функциональный запор. За исключением тех, у которых наблюдалась полноценная дефекация в недавнем времени. Слабое давление анального сфинктера при ректальном пальцевом исследовании свидетельствует про растяжение ампулы прямой кишки каловыми массами (с ослаблением или расслаблением тонуса сфинктера) или про заболевание, в которое вовлекается анальный сфинктер (или оба этих варианта). Зияние анального сфинктера свидетельствует про неврологическое заболевание или про кишечную непроходимость.
Обследование промежности и перианальных складок может выявить частицы каловых масс, раздражение вокруг анального отверстия, анальные трещины. Эктопическое или переднее расположение анального отверстия выявляется при обследовании промежности и подсчёта аногенитального индекса.
Обследование крестцовой ямки, в которой есть волосы или липома могут свидетельствовать об spina bifida (расщелина позвоночника) скрытая и как следствие неврологические причины недержания кала (энкопреза).
При неврологическом обследовании используют хлопковый тампон для определения уровня чувствительности и функционирования анального сфинктера. Чувствительность и силу нижних конечностей так же следует проверять. Выявленная патология при этом обследовании может свидетельствовать про дизрафию спинного мозга и требует дополнительного обследования с помощью магнитно-ядерного резонанса.
Объективное исследование и специфические органические причины, вызывающие запор у детей, будут детально рассмотрены отдельно в наших публикациях.
Современное лечение энкопреза у детей.
