Изобретение относится к медицине, к детской хирургии и может быть использовано в случаях, когда длительное консервативное лечение хронических запоров не ведет к восстановлению нормального пассажа по кишечнику в течение нескольких лет. У детей при долихосигме выполняют доступ к сигмовидной кишке. Удаляют сигмовидную кишку полностью между нисходящей кишкой и colon pelwinum с последующим анастамозом этих частей «конец в конец». Способ позволяет повысить эффективность лечения, устранить повторное хирургическое вмешательство за счет радикального удаления неполноценной с точки зрения иннервации сигмовидной кишки. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, преимущественно к детской хирургии, и может быть использовано в случаях, когда длительное консервативное лечение хронических запоров при долихосигме не ведет к восстановлению нормального пассажа по кишечнику в течение нескольких лет.
Известно, что практически у всех детей, страдающих хроническими запорами, сопровождающимися долихосигмой, нарушено физическое развитие, связанное с повышенной проницаемостью кишечного барьера и постоянным эндотоксикозом. Нарушение пассажа по кишечнику ведет к образованию кишечных камней и вторичному энкопрезу. У таких детей выражены анемия и изменения лейкоцитарной формулы. Хронические запоры в 90% случаев ведут к заболеваниям других органов желудочно-кишечного тракта, в 50% к повышению билирубина, заболеваниям мочевой системы и аллергии.
Наибольшие изменения при хронических запорах происходят в сигмовидной кишке. При хронических запорах в нервных узлах мейснеровского и ауэрбаховского сплетений наблюдается полная деструкция отдельных нервных стволов и лизис клеток, дисплазия в нервных ганглиях - дисаганглиоз. В стенке кишки - склероз подслизистого слоя, отек и склероз сосудистых стенок, стаз в венах. В мышцах утолщение волокон, отек и набухание моноцитов, а при многолетних запорах - разделение мышечного слоя, связанного с атрофией и склерозом подслизистой. По данным УЗИ следствием этого является увеличение толщины ее стенки, достигающей 8,9 мм; толщины мышечной - 6,4 мм, и слизистой - 2,3 мм, что значительно больше, чем в соответствующих отделах кишки.
Упорное, длительное консервативное лечение хронических запоров дает положительные результаты, более чем в 90%. А остальные дети, как показывает лечебная практики, нуждаются в более радикальном лечении. Данные ведущих детских хирургических клиник показывают, что в хирургическом лечении многолетних хронических запоров нуждаются от 7-8 до 9-10% детей.
Известен способ хирургического лечения длительно существующих хронических запоров у детей при долихосигме, включающий доступ к сигмовидной кишке и частичное ее удаление (Биезинь А.П. Детская хирургия. М., 1964, стр.164).
Недостатком этого способа является неполное удаление сигмовидной кишки с нарушенной иннервацией, что в последующем приводит к рецидиву хронического запора или неудовлетворительному результату лечения.
Частичные резекции сигмовидной кишки не приводят к стойкому восстановлению нормального пассажа по кишечнику, потому что при этом остается участок кишки с нарушенной иннервацией. Получаемый результат не может удовлетворить детских хирургов, занимающихся лечением этой аномалии.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение эффективности лечения, путем радикального удаления неполноценной, с точки зрения иннервации, сигмовидной кишки.
Эта задача решена тем, что в способе хирургического лечения длительно существующих хронических запоров у детей при долихосигме, включающем доступ к сигмовидной кишке и ее частичное удаление, предложено удалять полностью сигмовидную кишку между нисходящей кишкой и colon pelwinum с последующим анастомозом этих частей "конец в конец".
На фиг. 1, 2 изображены примеры многопетлевой сигмовидной кишки. Из 85 операций при запорах различной этиологии, в основе которых лежала врожденная хирургическая патология, на сигмовидной кишке при долихосигме нами сделано 9 (10,5%)
В результате многолетнего опыта лечения детей с долихосигмой мы выработали показания к операциям при этой патологии:
1. Существование хронического запора в течение нескольких лет несмотря на проводимое лечение в стационаре (не менее трех курсов лечения в год) и поддерживающую терапию в домашних условиях.
2. Постоянное образование каловых камней.
3. Симптомы длительной интоксикации ребенка (отставание в психомоторном развитии, выраженные биохимические и иммунные нарушения).
4. Очень длинная многопетлевая сигмовидная кишка с утолщенными стенками.
5. Вторичное каломазание.
6. Отсутствие положительной реакции на ацетилхолинэстеразу и муковисцидоз.
Естественно, показанием к операции служит сумма этих признаков. Безусловным противопоказанием к оперативному лечению являются:
1. Нарушения со стороны центральной нервной системы (патология головного или спинного мозга).
2. Положительный стойкий результат после 2-3 кратных циклов консервативного лечения в стационаре.
Дифференциальный диагноз при долихосигме проводится с различными видами мегаколон.
К показаниям хирургического лечения мы пришли после многолетней консервативной терапии хронических запоров, которые не могли полностью удовлетворить нас. Опыт клиники объединяет результаты лечения 611 детей с хроническими запорами, у которых долихосигма диагностирована 342 раза, 146 детей поступили повторно. Кроме того, данные микроскопических исследований сигмовидной кишки после ее удаления, проведенные другими специалистами и нами, показали, что в патогенезе хронических запоров ведущим являются: первичная патология в нервных стволах толстой кишки и дисплазия в нервных ганглиях - дисганглиоз.
Осуществление способа проиллюстрировано на конкретном примере. Девочка К. 5 лет поступила в детскую хирургическую клинику МОНИКИ 10.11.99. с хроническими запорами и каломазанием на почве долихосигмы. Болеет с раннего возраста, стул 1 раз в 4 дня после слабительных средств. Родители постоянно прибегали к клизмам. В связи с запорами в течение всех этих лет неоднократно госпитализировалась и получала по программе курсы лечения в МОНИКИ с кратковременным эффектом. Ребенок от 2-х срочных родов. Инфекционные заболевания родители исключают. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем не обнаружено.
Ребенок с бледными кожными покровами. Живот несколько увеличен в объеме, безболезненный. В области пупка пальпируется большой каловый камень, камни возникали практически после каждой выписки из стационара (муковисцидоз был исключен). Наружный сфинктер сомкнут, но вокруг него каловые помарки несмотря на тщательный уход мамы. При ирригографии обнаружены дополнительные петли ситовидной кишки. Электромиография наружного сфинктера: отклонений от нормы не обнаружено, болезнь Гиршспрунга исключена. Из данных предыдущих исследований в кале патогенная микрофлора не обнаружена. Анализ крови: Нв-104, Эр. - 3,51·1012/л; Лейк. - 6,7·109/л. Моча: белок - 0,94, эр - 30-50 в п/зр. Протромбин - 88%, этаноловая и бетанафтоловые пробы - слабоположительные. Билирубин - 10 ммоль/л, белок - 70 г/л. Калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, щелочная фосфотаза - 514 ед/л (N до 245 ед/л)
Учитывая безуспешность многократных попыток вызвать регулярный самостоятельный стул, изнуряющие ребенка и родителей сифонные клизмы, постоянное образование каловых камней и каломазание при хорошем тонусе сфинктера, наличие дополнительных петель сигмовидной кишки и зная, что при долихосигме не исключены нарушения в интрамуральном нервном аппарате, сформулированы показания к операции - ликвидации избыточных петель сигмовидной кишки и самой кишки с неполноценной иннервацией. Операция 26.11.99 удаление сигмовидной кишки. Нижнесрединная лапаротомия. Сигмовидная кишка с множественными добавочными петлями. Стенка кишки, особенно в дистальной части, утолщена, слегка отечна. Сигмовидная кишка полностью удалена. Телескопический анастомоз между нисходящей частью толстой кишки и colon pelwinum. В брюшную полость 10 мл разведенного диоксидина, послойное ушивание раны. Зонд в прямую кишку за анастомоз. Послеоперационное течение гладкое.
Употребление пищи через рот было ограничено. Каловое отделяемое через зонд на 3-й день, очистительные клизмы не получала, самостоятельный стул на 5 сутки. Швы сняты на 9 сутки.
При патанатомическом исследовании: стенка кишки ригидна, просвет неравномерно сужен. Микроскопия: в стенке кишки признаки умеренного хронического воспаления, в слизистой - выраженный склероз подслизистого слоя с наличием многочисленных лимфоидных фолликулов с центрами размножения.
Данные электронной микроскопии: в мышечной оболочке отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон. В продольном мышечном слое наблюдаются очаговая дистрофия миоцитов и большое количество коллагеновых волокон. Количество нервных ганглиев существенно уменьшено. Число нейронов в ганглиях также снижено. Нейроциты мелкие, преимущественно униполярные.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: патологические изменения мышечной оболочки и мионейрального сплетения толстой кишки, соответствуют нейрогенной природе заболевания (проф. И.А.Морозов).
Выписан ребенок 08.12.99 г.
В заключение можно сделать вывод о первичности причин нарушения пассажа при долихосигме - они не столько зависят от ее длины, сколько от неполноценной иннервации.
Неудачи при редком оперативном лечении запоров при долихосигме объясняются неполным ее удалением - вместо полного удаления делается ее резекция, при этом остается сегмент кишки с неполноценной иннервацией.
Способ хирургического лечения длительно существующих хронических запоров у детей при долихосигме, включающий доступ к сигмовидной кишке и ее удаление, отличающийся тем, что сигмовидную кишку удаляют полностью между нисходящей кишкой и colon pelwinum с последующим анастомозом этих частей «конец в конец».
